الخميس، 7 مايو، 2015

سنة الإمتياز ، دليلك نحو المهام اليومية غير المعلنة لهذه السنة


مبروك التخرج يا دكاتره 
كيف الإحساس؟ 
أنا  أعرف أنه مَجِيدٌ جداً
لا؟ 
لست فرحاً كما ينبغي ، لست سعيدا كما يجب؟ محتار وتشعر بقلة التأكد وبهتان العزيمة؟ 
أنت على حق ، أنت مُقبل على سنة بحدود ومهام هلامية تنظر بعدها إلى المجهول الذي لا تعرف كنهه ..
لا عليك ، يتحسن الإحساس وتزيد الثقة تصاعدياً حتى تصل إلى كمٍ جيد من إدارة النفس والرضى العام عن الحياة على مشارف انتهاء السنه . 
أيا ما يكون ، سعيد أو أقل من ذلك فيما يأتي أكتب بضع نقاطٍ معنونة أحسبها - والله حسيبها - مفيدة وراسمة لخطوط عريضة كان يجب على أحدهم أن يخبرنا بماهيتها منذ البدء لكن هذا لم يحدث لسببٍ أو آخر ... 

وقبل أن أتوسع وأبدأ برص العناوين والشروحات إليكم بعض الإستدراكات المهمة التي يجب علي ذكرها قبل التبرع بأي إرشاد :

- أمضيت عشرة أشهر من أصل اثني عشرة شهرا هي مدة الإمتياز في مستشفى جامعة الملك عبدالعزيز  لذا فيما يلي ستجد الكثير من النقاط المحددة للغاية والمُفيدة بشكل عملي لمن سيمارس في المستشفى الجامعي  ، هذا لا يعني إن ما سيقال لهذه المنشأة - وفي هذه التدوينة -  سيقتصر عليها ، انا أشجعك على متابعة القراءة وإيجاد مواطن الشبه بينها وبين باقي المستشفيات ، إذ أن الخطوط العريضة نفسها الإختلاف يقع في الأوعية والأسماء ..

 -  في هذه التدوينة أستخدم كلماتٍ إنجليزية مكتوبة بحروف عربية ومستعينة بالتشكيل لتوضيحها أكثر إلا لو اعتقدت ان الكلمة يصعب فهمها هكذا ، عندها ألجأ لكتابتها بالإنجليزية .

- على أن العنوان يعد بشيءٍ محدد و مهام معروفة إلا أنني أستطرد في بعض الأحيان إلى شعورٍ عام أو ملاحظة اجتماعية وجدتني عرفتها بالطرق الصعبة وبعد بعض المشادات و التجادل  ، هذه الإستطرادات ليست أقل أهمية من النصائح العملية  إذ أنك ستجدك في هذه السنه تلجأ نحو تكوين قيمك الخاصة وإطار معاملاتك المريح و حدودك التي لا تسمح لنفسك أو غيرك على حد سواء بتعديها وكله يخدم أداءً أفضل ونفساً أكثر استقراراً وثباتاً ..

- الكثير مما هو مكتوبٌ هنا يقوم به طلبة الطب في كل دول العالم حال دخولهم سنوات الطب الإكلينيكي ، لكننا وياللمفاجأه نتعرف عليه في كثيرٍ من الأحيان لأول مرة في شهور الإمتياز ، أنا أجد هذا مُجحفاً ومُتعباً وقليل المنطقية ، أعرف أن كثيراً من طلاب الطب الجيدين هنا لا يتوقفون عند المحدوديات التي يقترحها المحيط عليهم بل يتعدون لكونهم جزءاً فاعلاً أو على الأقل " فاهماً " لما يمر به المريض ، وحينها سيبدو بعض هذا المكتوب معروفاً وبديهياً ، لكني أعرف أن هذا ليس الحال بالنسبة للأغلب جيدين كانوا أم غير ذلك . 

حسناً ، وبعد قول هذا إليك قائمة معنونة بمهامك كطبيب إمتياز :

*- في البدء كان .. التقسيم 
هذا أول يومٍ لك في الدوام ، تعرف الرُوتيشن الذي بدأت فيه ( باطنه / جراحة / أطفال / نساء وولادة ) واسمك مندرجٌ تحت تيم فرعي تتقسم إليه كل روتيشن من المذكورة أعلاه ( لنفرض تيم النٍفرو تحت الباطنة ، أو تيم اليوروغايني تحت النساء والولادة ) 
حسناً عندها تقوم بمهمة التعرف على أصدقائك الهاوس أوفيسرز في التيم ، و معرفة المرضى المندرجين تحت هذا التيم ( بالاسم ورقم الغرفة )  ، ومن ثم تقسيم المرضى فيما بينكم ، يرتبط بك المريض الذي " أخذته " منذ دخوله و حتى خروجه ( إذا خرج من المستشفى ) تقوم أنت بكل ما يتعلق به كما أنك معفي من تقصير زميلك في حق مريضه إلا إن اخترت أنت طوعا أن تساعد لوجه الله ، أو استجابة لتكليف " السينيورز " . وهذا طبعاً عرفٌ تعارفنا عليه ويستنكف الكثير إخباركم إياه في كثيرٍ من الأمكنة  ، فإذن ؛ قسموا المرضى ، لن ترعبكم تيمات الميدسن ذات الأربعين مريضا إذا فعلتم . 

*- " ماذا أفعل بعدها ؟ أشرب الشاي مع مريضي؟ " 
تعرف قائمة مرضاك الآن ( بالاسم ورقم الغرفة ) فتقوم بما يلي لكل مريض : 
- Hx 
( ثلاثة أسطر فقط لا غير تقول فيها ) : عمر المريض ، known illnesses ، منذ متى وهو هنا ، لماذا نبقيه في المستشفى؟ 
أحثك أن تعرف هذا عن مريضك ستجد نفسك في بعض الأحيان تنجرف بسهولة نحو ألا تفعل ، إذ أن لا أحد يسألك ولا أحد يريد أو يهتم إن عرفت ، لا سيما إن كان هذا المريض تحت رعاية التيم لبعض الوقت ربما قبل مجيئك أنت بكثير لكن المستفيد هو أنت ، على الأقل في ألا تكون أطرش الزفه 
-  Active issues 
ماهي المشاكل التي يعاني منها المريض الآن ، قد تجد على الكومبيوتر ملحمة إغريقية نتيجة تنويمٍ بالأشهر لبعض المرضى ،  كرر في ذهنك " ماهي قائمة المشاكل التي لديه الآن ويتلقى / سيتلقى لها العلاج ؟  " وقد يكون أحدها سبب التنويم وقد لا يكون ، قد يكون أحدها تخصص الفريق الذي أنت من ضمنه الآن وقد لا يكون ، اعرفها ، اعرف مالذي سيُفعل بشأنها ، هذا سيبقيك " فاهماً " عندما يُطلب منك أحدهم فجأه ترتيب موعدٍ في عيادة العيون للمريض الذي نوّم تحت رعاية فريقك من أسبوعين بسبب قدمٍ سكرية 
- PEx
تتجه نحو مريضك كل صباح ، تفحص موضع مشكلته إذا كان متموضعاً ، أو الريليتِد سِستم لمشكلته ، نقطة .
 تذكر ، الكثير لا يفعلون افعل أنت . طبيب امتياز واحد وضع يده على المريض وقال رأيه البسيط يبدو أفضل في الراوند من عشرة أكبر منه اختاروا ألا يفعلوا 
-today's vital signs :
يأتي هذا الجزء قبل الفِزكل إكزامنيشن لكن بإمكانك تركه حتى النهاية ( بِدء الراوند ) حين تحمل التشارت في طريقك وتلحق الراوند على عجل ، انظر في التشارت ، إسأل الممرضات عن خربشاتهم ، اعرف ماذا يريد أن يقول ،
هل كنت تعرف أن هناك فورمةً معينة مُلحقة بالتشارت تُخبرك على وجه التحديد بمواضع ال bed sores لمريضٍ معين ؟ عددها ، حجمها بالسنتيمتر  ، وهل هي تتجه نحو التشافي أو لأ؟ 
أنا لم أكن أعرف 
- recent labs
آخر اللابز التي عُملت لهذا المريض بتواريخها ، آخر نتيجتين لكل تحليل ، e.g last 2 CBC بغرض المقارنة ، سيبدو هذا كثيراً وغامراً في البداية ، لكنك ستطور حِساً بما هو مهم مع الوقت ، تذكر الأخيرة فقط 
- plan of care
 هذا سيبقيك متابعاً لما هو مهم وعارفاً للصورة الكبيرة ، قد تبدأ العمل مع بعض التيمات ومن ثم تنهيه ولا أحد يقول صراحة ما نحن بصدد فعله لهذا المريض ، اسأل صراحة ، وأبقيها مكتوبة لديك ، وإن لم يفدك هذا أنت ، سيقوم بدفع تيم مائع نحو رسم خططٍ  أكثر وضوحاً ، أو إن كانوا جيدين مزيدٍ من الشرح والإفادة لك . 

هنا ينتهي الجزء الروتيني الذي تقوم به كل يوم ، والقائمة التي ستكون بحوزتك مكتوبة لكل مريض ، سهلة و بسيطة ويمكن أن تكون روتيناً لتفعله كل يوم ( إن لم تكن تفعله ابتداءاً في سنينك كطالب )  لكن لسبب ما يقصر الكثير عن فعل هذا بصورة يومية لأسباب لا أرى نفعاَ من كتابتها هنا ، الآتي مهامٌ مُتفرقة أخرى تطلب منك كطبيب امتياز وأكثر تحديداً ، طبيب امتياز في المستشفى الجامعي

*- orders :
خلال الراوند ستُطلب أشياء معينه لكل مريض كمتابعة للخطة العلاجية له ، هذه الطلبات قد تكون شيئاً ك ( CBC , endocrine referral , CT ) للمريض الفلاني ، ويقع تنفيذها على عاتقك أنت ، بالعادة تُنهي الراوند ثم تتجه نحو " السعي " خلف تنفيذها كلها لكل مريض من مرضاك ، أعرف ما يُحتاج له أن تطلبه من الكومبيوتر فقط ( معظم اللابز )  ، ما يحتاج له أن تطلبه على الكومبيوتر ومن ثم تقوم باتصال لتأكيده ( الأشعة ) ، وما يُطلب ومن ثم تحتاج لكتابته في التشارت وتبليغ الممرضة به 

*- توقيع الconsent
هذه الفورمة تُعطى للمريض قبل أي invasive procedure قد تفعل له ، وقد تترواح هذه البرسيدجر من إدخال قسطرة بولية ، أشعة مقطعية بالصبغة إلى عملياتٍ جراحية بتخدير كامل ،  وفيها يقول المريض أن هذا الإجراء الذي سيُفعل له قد شرح له بالكامل مع الفوائد والمضاعفات والخيارات الأخرى ، والغالب أنك ستجد نفسك مرسولاً من قبل فريقك لتوقيع هذه الورقة من المريض وشرحها له بالكامل ، اعرف ما ستقول ما ستكتب وأين توقع أنت وأين يوقع مريضك. 

*- change dressing
تبقى هذه المهمة مُختبئة حتى تبدأ بروتيشن الجراحة ، تقوم أنت بتغيير الضماد للمرضى بعد تنظيف الجروح تحتها ، تمسح الصديد والدم وتحشي الجروح بالقطن والشاش ، تفرغ ال drain من محتوياته بعد تقييد كميتها ولونها، و ربما تغوص بإصبعك داخل أطرافٍ مُنظفة حديثاً ، و تقف حائراً في غرفة التخزين أمام أسماء الضمادات والكريمات وأنواع اللصق والشاش .
و  لم لا يفعل الممرضات هذا؟ 
لأن هذه روتيشن الجراحة ، تقوم به أنت .
 يبدو فظيعاً بعد صوغه هكذا لكنه  ليس كذلك ، جلبوا لي كرسياً أول مرة اضطرت فيها لسحب القطن من جرح مريض ثم بات روتيناً طبيعياً وواجباً مُحتملاً على أيامي الأخيرة في الرُوتيشن ، أنت لا تغدو طبيباً بأبسط وأكثر المعاني بدائية لطبيب إن لم تكن قادراً على تضميد جرح . 

*- ID approval
 infectious disease team approval
في بعض الأحيان يحتاج بعض المرضى إلى جرعة كبيرة من مضادٍ حيوي معين ، عند هذا قد تجد نفسك مرسولاً مرة أخرى من قبل تيمك لتوقيع ورقة صغيرة مخصصة لهذا الأمر من فرد من أفراد الأي دي تيم المسؤول عن إعطائك هذا الإذن  ، الآن  هذا ليس نزهة ، ستقف أمام إستشاري أمراضٍ معدية  -غالبا- عاطياً إياه معلوماتٍ عن مريضك حتى يستطيع التقرير ماذا كان سيوافق على إعطائك الجرعة للمريض أو لا ، اعرف حالتك أو عبّر عن عدمك فهمك للمطلوب من المعلومات لمن هو اكبر منك. 
   
*- Phoenix system " اعرف عدوك ": 
الفينيكس هو النظام الحاسوبي الذي يستخدمه المستشفى الجامعي لإدارة خدمة المرضى المنومين أو مراجعي العيادات على حدٍ سواء ،  والحق أن هذا النظام كاد يبكيني بضع مرات في بداية الإمتياز ، كان الملح على الجرح ، عمى جزئي لشخصٍ - أولريدي- يشعر بالصداع ، ورتابةً وألماً ضبابياً  أنا أعرف أني كنت سأكون بغنى عنه لو أني تلقيت التدريب الملائم له قبل بدء السنة ، لا يهم إليك أبرز المهام التي قد تكلف بالقيام بها من خلال هذا السستم ، وددت لو أني أرفقت هذا بالصور لكني أشك بإمكانية فعل هذا دون إذن رسمي من أحدهم  ، أحثكم على التدرب على ما يلي برفقة صديق : 

- physician orders ( free text
عبر هذه الخانة يتواصل الطبيب مع الممرضة ، يكتب أمورا متعددة وتشير إليها الممرضة بعلامة "صح" حال رؤيتها/تنفيذها 
قد يطلب الطبيب من الممرضة شيئا ك ( D/C catheter and stop IV fluid ) أو ) start medication IV fluid as charted send for CBC , PTT , U&E ( على سبيل المثال ، يريحك هذا من البحث عن الممرضة المسؤولة عن المريض في غرفة كذا سرير رقم كذا لتكتشف في النهاية أنها went for coffee break  وإن كان سيطلب منك القيام بهذا رغم وجود هذه الخاصية في السستم على أية حال 
- clinical discharge 
هذه سلسلة طويلة من الخطوات الحاسوبية يكون بعدها المريض " دِسجارد " من  المستشفى ( ويتحول اسمه إلى اللون الأزرق في القائمة ) تجيب سلسلة الخطوات هذه على أسئلة كـ :  هل يحتاج المريض إلى موعدٍ مع أي من العيادات ؟ ثم وخلال العملية نفسها سيقوم بإحالتك على كل العيادات المتوفرة لتحدد منها ما تريد باستشاريها ويومها وقتها ، و هل يحتاج المريض ليأخذ أي أدوية معه إلى المنزل ( التي ستجد نفسك أنت تقوم بطلبها وومن ثم تنتظر الممرضة لتحضرها لك من الصيدلية ومن ثم تقلب عليك الدنيا رأسا على عقب إن أنت لم تقم بشرح هذه الأدوية بجرعاتها للمريض ( رغم أنها مكتوبك على كيس الدواء ورغم أن معرفتك بهذه الأدوية ليست رائعة حقاً )  
-إدخال الأدوية : 
تقوم الممرضة في نقطة ما خلال اليوم بتبليغ التيم أو فردٍ منه بالأدوية التي نفذت أو التي تحتاج إلى تجديد طلبٍ  
لمريضٍ معين ، ومما لاحظت أن هذا الأمر يأكل أعصاب الممرضات ويجعلهم على استعدادٍ لامساكك من الحنك منذ الصباح الباكر لتقوم بطلب الأدوية خشية ان تتبخر قبل نهاية اليوم .  
الآن ، هذا أمرٌ جدلي ومليء بالأخذ والرد خصوصاً أن اليوزر الموفر لك كطبيب امتياز لا يستطيع طلب الأدوية وأن الناس من باب الإلتزام بالقانون المثالي تنصحك بألا تقوم بشيءٍ " لا يقوم به يوزرك "  ، سواء استخدمت يوزرك أو لا ، وسواء قررت طلب هذه الأدوية أو لا ،  أنا  أعدك إنك ستجد نفسك مجبراً على فعل هذا ، مع وقوع المسؤولية على عاتق من طلب منك إدخال الأدوية باستخدام يوزره الشخصي . احتضن تشارت المريض وأنت تقوم بهذا ( إلا إن كنت تعرف الجرعات ) واعرف  الخطوات الحاسوبية مرة أخرى . 
- making referral :
يطلب منك فريقك أن تقوم بـ" أوردرات " متعددة بعد الراوند كما ذكرت آنفا ،  الرِيفرال سيكون بالتأكيد في وقت أو آخر أحد هذه الأشياء ، حيث تتجه نحو الفينيكس مرة أخرى وتكتب فيه تاريخاً مرضياً موجزاً و شكوى المريض التي يتخصص فيها الفريق المُُحال إليه ( سبب الرِفيرال ) ، لا تقع في فخ أن يطلب منك رِفِرال و" خلاص "  اعرف السبب الذي تُحيل المريض لأجله ولا تستغرب أن بعض التيمات تقوم بإحالات مُستنزِفة وغير واضحة وتثير أعصاب التيم المُحال إليه ، كما أنك ستقوم بملاحقة هذا التيم الآخر بالبيجر ليستجيب لطلب إحالتكم ، وإذا لم يرد عليك المتخصص من الفريق الآخر بعد أن يرفع سماعة الهاتف أخيراً بأنه"  خلاص ياخي نحن لا نحتاج أن تلاحقونا بالبيجر اذا عملتم طلب الإحالة على الجهاز "  فإنه سيقوم بحشرك بأسئلة تتعلق بسبب الإحالة الذي أقلقتم عيشتهم بسببه ، اعرف مريضك ، اعرف لم تبحث عن خبرة هذا المتخصص ، اعرف أين ينتهي ما يجب عليك  أن تعرفه وأين يبدأ مجال خبرته هو ، ولا تضيع وقتهم وجهدهم في الغوص في بحر من الإحالات التافهة التي تنم عن التشوش وقلة العلم . 

 - Admission / initial assessment
أمران حاسوبيان آخران لا يستطيع يوزرك فعلهما ؛ طلب الأدمشن و هو طلب إدخال المريض في ووردٍ معين وتحت استشاري معين ، والإنشيال أسِسمنت المعني بتوثيق التاريخ المرضي ( مع الفزِكال إكزامنيشن )  للمريض بالتفصيل حال دخوله المستشفى ، لاحظ أن النظام يمنع طلب أي أوردر للمريض من أيٍ كان قبل أن يُنهى جزء الإنِشيال أسِسمنت ، واحزر ستكون هذه غلطة من اذا تأخرت تحليلات المريض لأن الإنِشيال أسِسمنت لم يُكمل؟ 
 - house officer progress note
هذا الجزء من الفينيكس مهجورٌ تماماً ، لا تخلط بينه وبين " الفِزشن پروغرِس نوت " التي يكتبها الرزدنت بشكلٍ يومي ، إذ أن لا أحد يطالبك بكتابة الپروغرِس نوت لمريضك ، ولا أحد يهتم حقاً بقراءتها أو البحث عنها ، لكن لنواجه الأمر إذا أنت قضيت اليوم في فعل ما يجب عليك فعله نحو مريضك وبذلت الجهد فيه ، ألن تريد أن توثق هذا؟ أعرف كثيراً من أطباء الإمتياز الجيدين الذين فعلوا ، وثقوا مجهوداتهم مع مرضاهم كل يوم ، وأودعوها الفينيكس سواء رغب الناس برؤيتها أم لم يرغبوا .

ينتهي هنا الجزء الذي يتحدث عن الفينيكس ، وهذا الجزء لا يعدو كونه تلميحات للطريق تنقصها الصور والخطوات الحقيقية والشمول الأكيد ، لكنني أحسبه أكثر إفادة من دخول المعمعة بصفحة بيضاء وفمٍ مفتوح . 

وآتي أيضاً على نهاية هذه التدوينة التي ينقصها بعض العناصر التي رغبت حقاً بالحديث عنها كالهدف من هذه السنة ، وكيفية ترتيب رؤية واضحة لها منذ البدء وحتى الإنتهاء ،  لولا إني شعرت بالإطالة وإمكانية الإكمال في تدوينة أخرى ، وأن هذه الموضوعات تتم تغطيتها بشكل حسن في محاضرات واجتماعات تعقد بالجامعة ، ولكن ليس الجزء والعمل الحقيقي الذي ستقوم به كل يوم ، أشجع الزملاء على التعليق وعلى كتابة ما وجوده مُلهماً خلال السنة ( أو عكس ذلك ) وما عرفوه بعد الممارسة ويشعرون أنه سيكون بالتأكيد مفيدا لغيرهم . 

وفي النهاية أحب أن أؤكد على الجميع الثقة التي يولدها عملٌ جيد ، والحماية من التسلط  - ومن أشياء كثيرة - التي تولدها معرفة أنك قمت وتقوم بما يجب عليك فعله كل يوم  ، استمتعوا بمناطحة الناس برغبة التعلم ، بعدم الخوف والإختباء اللامبرر من كل شيء وفي كل وقت .

يعرف الجميع محدوديتك ،  ومن حولك - وأكبر منك-  محدودون أكثر مما تتصور ، كن هناك ، لا كم من الجلوس أمام الكتب سيجعلك الذات الحاضرة التي قد تصنعها منك هذه السنة

ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق